様式第1号(第2条関係)

使用許可申請書

年　　月　　日　

　徳島県知事　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　	法人その他の団体にあっては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	

電話　　　　　　　　　　　　

　徳島県自動車運転免許試験場使用料条例第2条の許可を受けたいので，次のとおり申請します。	
使用年月日	年　　　　月　　　　日	
使用時間	時　　　　分から　　　　時　　　　分までの　　　　分間	
使用する自動車の種類	□　大型自動車　　　□　中型自動車　　　□　準中型自動車　□　普通自動車
□　大型特殊自動車　□　大型自動二輪車　□　普通自動二輪車	
使用する自動車の自動車登録番号又は車両番号	　	
※　使用料の額	　	
備考
　1　「使用する自動車の種類」欄は，該当する□にレ印を記入すること。
　2　「使用する自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄は，法人その他の団体が申請する場合で，複数の自動車を使用しようとするときは，使用する全ての自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載すること。
　3　※印の欄は，記載しないこと。
徳島県自動車運転免許試験場の施設の使用料を次のとおり支払います。	
　	徳島県収入証紙貼付欄