様式第4号の2(第3条の2関係)
奨学生採用辞退届
年　　月　　日　
　　徳島県知事　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

自宅　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　
携帯　　　　　　　　　　　　

　徳島県奨学生採用候補者として決定されましたが，奨学金の貸与を受けることを辞退しますので，徳島県奨学金貸与条例施行規則第3条の2第4項の規定により，次のとおり届け出ます。	
決定されたときの学校	立　　　　　　　　学校	
在学中の学校	立　　　　　　　　学校	
辞退の理由	　	
備考	　	
　注1　「在学中の学校」欄は，徳島県奨学生採用候補者として決定されたときの学校と異なる場合に記入すること。
　　2　徳島県奨学生採用候補者として決定された後に氏名の変更があった場合は，「備考」欄に変更前の氏名を記入すること。