様式第7号(第7条関係)
休学(停学・退学)届

年　　月　　日

　　徳島県知事　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
奨学生番号　　　　　　　　　　　
自宅　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　
携帯　　　　　　　　　　　

　休学しました(停学の処分を受けました・退学しました)ので，徳島県奨学金貸与条例施行規則第7条第1項第2号の規定により，次のとおり関係書類を添えて届け出ます。	
在学中の又は在学していた学校	立　　　　学校　　　　課程　　　　	科
類	
届出の内容	イ　休学(　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで)
ロ　停学(　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで)
ハ　退学(　　　年　　　月　　　日)	
休学(停学・退学)の理由	　	
　注1　「届出の内容」欄は，イからハまでのうち該当するものを○で囲み，イ又はロにあっては休学又は停学の期間(当該期間の末日が未定の場合は当該期間の初日のみ)を，ハにあっては退学の日付を記入すること。
　　2　休学若しくは停学の期間又は退学の日付が確認できる書類を添付すること。