様式第10号(第7条，第11条関係)
奨学生等死亡届
年　　月　　日
　　徳島県知事　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
自宅　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　
携帯　　　　　　　　　　　

　奨学生(奨学金の貸与を受けた者)が死亡しましたので，徳島県奨学金貸与条例施行規則第7条第4項(第11条第3項)の規定により，次のとおり関係書類を添えて届け出ます。	
死亡した者の氏名	奨学生番号(　　　　　　　　)	
貸与を受けたときの学校	立	学校
大学	　	課程
学部	　	科
類	
死亡年月日	年　　　月　　　日	
備考	　	
　注　死亡の事実が確認できる書類を添付すること。