様式第12号(第9条関係)
奨学金辞退届
年　　月　　日
　　徳島県知事　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
奨学生番号　　　　　　　　　　　
自宅　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　
携帯　　　　　　　　　　　

　徳島県奨学金貸与条例の規定による奨学金の貸与を受けることを辞退したいので，徳島県奨学金貸与条例施行規則第9条の規定により，次のとおり届け出ます。	
在学中の学校	　　　　　立　　　　学校　　　　課程	科
類	　第　　学年	
辞退希望年月	年　　　月から	
貸与期間	年　　月から　　　　年　　月まで	
貸与総額	円	
辞退の理由	　	
　注　「貸与期間」欄及び「貸与総額」欄は，辞退するまでに貸与を受けることとなる期間及び総額を記入すること。