様式第13号の2(第11条関係)
奨学金返還方法変更届
年　　月　　日
　　徳島県知事　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
奨学生番号　　　　　　　　　　　
自宅　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　
携帯　　　　　　　　　　　

　徳島県奨学金貸与条例の規定による奨学金の返還の方法を変更したいので，徳島県奨学金貸与条例施行規則第11条第1項第3号の規定により，次のとおり届け出ます。	
区分	変更前	変更後	
返還方法	【納入通知書】
　　イ　月賦
　　ロ　半年賦(　　月・　　月)
　　ハ　年賦(　　月)
　　ニ　一括(　　月)
【口座振替】
　　ホ　月賦	【納入通知書】
　　イ　月賦
　　ロ　半年賦(　　月・　　月)
　　ハ　年賦(　　月)
　　ニ　一括(　　月)
【口座振替】
　　ホ　月賦	
返還用口座	金融機関名	　	　	
	本支店名又は記号	　	　	
	種目	普通	普通	
	口座番号
(右詰め)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	フリガナ
名義	　	　	
		　	　	
返還毎期額	円
(最終回　　　　　　　　　円)	円
(最終回　　　　　　　　　円)	
変更希望年月	年　　　　月から	
　注1　変更する項目について記入すること。
　　2　「返還方法」欄は，イからホまでのうち選択するものを○で囲むこと。なお，ロからニまでを新たに選択する場合は括弧内に返還月を記入し，ホを新たに選択する場合又は返還用口座を変更する場合は金融機関において所定の手続を行い，「返還用口座」欄を記入すること。
　　3　氏名の変更に伴い名義を変更する場合は，氏名等変更届(様式第6号)を併せて提出すること。