様式第14号(第13条関係)
奨学金返還猶予申請書
年　　月　　日
　　徳島県知事　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
自宅　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　
携帯　　　　　　　　　　　

　徳島県奨学金貸与条例の規定による奨学金の返還の猶予を受けたいので，徳島県奨学金貸与条例施行規則第13条の規定により，次のとおり関係書類を添えて申請します。	
貸与を受けた者の氏名	奨学生番号(　　　　　　　　)	
貸与を受けたときの学校	　　　立	学校
大学	　	課程
学部	　	科
類	
返還総額(A)	円	
返還済額(B)	円	
残額(A－B)	円	
猶予希望期間	年　　　月から　　　年　　　月まで	
猶予の理由	　	
　注　猶予の理由を証明することができる書類を添付すること。