様式第15号(第14条関係)
奨学金返還免除申請書
年　　月　　日
　　徳島県知事　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
自宅　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　
携帯　　　　　　　　　　　

　徳島県奨学金貸与条例の規定による奨学金の返還の免除を受けたいので，徳島県奨学金貸与条例施行規則第14条の規定により，次のとおり関係書類を添えて申請します。	
貸与を受けた者の氏名	奨学生番号(　　　　　　　　)	
貸与を受けたときの学校	　　　立	学校
大学	　	課程
学部	　	科
類	
返還総額(A)	円	
返還済額(B)	円	
残額(A－B)	円	
免除希望額	円	
免除の理由	　	
　注　免除の理由を証明することができる書類を添付すること。