様式第12号(第43条)
普通財産原形変更承認申請書
　
　　年　　月　　日　
　
　徳島県知事　　殿
　
借受人　住所(法人の場合は，所在地)　　　　　　　　　
氏名(法人の場合は，名称及び代表者の氏名)　　
　
　次により，財産の原形を変更したいので，承認して下さるよう申請します。
　なお，借受けの期間の満了又はその他の理由によりその財産を返還する場合は，原形の変更部分の原状回復又はその他の措置については，知事の指示に従うことを条件とします。
1　借受け中の財産の明細(土地についてはその所在地，地番，地目及び面積，建物については所在地，種目，構造，建て面積及び延べ面積，その他の財産については種類，数量等)
2　借受けの目的及び用途
3　借受けの期間
4　借受けの料金(貸付料)
5　契約締結の年月日
6　原形の変更を必要とする理由及びその概要
7　原形の変更前及び変更後の図面