様式第1号(第5条関係)

指定希少野生生物指定等提案書

年　　月　　日　

　徳島県知事　殿

郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
提案者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　指定希少野生生物の指定(指定の解除)について，徳島県希少野生生物の保護及び継承に関する条例第10条第1項の規定により，次のとおり提案します。
提案の理由	　	
提案により指定(指定の解除)をしようとする種名	　	
提案により指定(指定の解除)をしようとする区域	　	
提案により指定(指定の解除)をしようとする種の生息又は生育の状況	　	
注1　「提案の理由」欄には，提案をする理由のほか，その必要性を具体的に記載すること。
　2　「提案により指定(指定の解除)をしようとする区域」欄には，希少野生生物のうち地域個体群に係る提案をする場合に記載すること。
　3　「提案により指定(指定の解除)をしようとする種の生息又は生育の状況」欄には，提案をしようとする種の全国的な分布状況，県内における当該種の生息又は生育の状況(種の存続に対する圧迫要因を含む。)並びに生息地又は生育地及びその周辺の環境について詳細に記載すること。