様式第2号(第9条関係)
指定希少野生生物(希少野生生物群)捕獲等許可申請書
年　　月　　日　
　徳島県知事　殿
郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
主たる事業(法人の場合のみ記載すること。)　
　指定希少野生生物(希少野生生物群)の生きている個体の捕獲等の許可を受けたいので，徳島県希少野生生物の保護及び継承に関する条例第15条第2項(第21条第8項において準用する同条例第15条第2項・第24条第7項において準用する同条例第15条第2項)の規定により，次のとおり申請します。
捕獲等をしようとする個体	種名
(卵又は種子を採取しようとする場合にあっては，その旨及び種名)	　	
	数量	　	
捕獲等をする目的	　	
捕獲等をする区域及び当該区域の状況	　	
捕獲等の方法	　	
捕獲等をした個体の輸送方法(生きている個体の場合に限る。)	　	
捕獲等をしようとする期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
捕獲等をした個体の飼養又は栽培をしようとする場所の所在地	　	
飼養栽培施設の規模及び構造	　	
飼養又は栽培をする者	住所	　	
	氏名	　	
	飼養又は栽培に関する経歴	　	

注1　「捕獲等をする目的」欄には，捕獲等をする目的のほか，その必要性を具体的に記載すること。
　2　「捕獲等をする区域及び当該区域の状況」欄には，捕獲等をしようとする区域の所在地，捕獲等をしようとする種の個体の生息又は生育の状況並びに当該個体の生息地又は生育地及びその周辺の環境について詳細に記載すること。
　3　「捕獲等の方法」欄には，捕獲等に係る方法又は使用する器具若しくは材料の名称等を記載すること。
　4　「捕獲等をした個体の飼養又は栽培をしようとする場所の所在地」欄，「飼養栽培施設の規模及び構造」欄及び「飼養又は栽培をする者」欄は，捕獲等をした個体の飼養又は栽培をしようとする場合に記載すること。