様式第4号(第9条関係)

指定希少野生生物(希少野生生物群)捕獲等従事者証交付申請書

年　　月　　日　

　徳島県知事　殿

郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
主たる事業(法人の場合のみ記載すること。)　

　指定希少野生生物(希少野生生物群)捕獲等従事者証の交付を受けたいので，徳島県希少野生生物の保護及び継承に関する条例第15条第6項(第21条第8項において準用する同条例第15条第6項・第24条第7項において準用する同条例第15条第6項)の規定により，次のとおり申請します。
指定希少野生生物(希少野生生物群)捕獲等許可証	番号	第　　　　　号　　　　　　　　	
	交付年月日	年　　月　　日　　　　　　　　	
捕獲等に従事する者	1	住所	　	
		氏名	　	
	2	住所	　	
		氏名	　	
	3	住所	　	
		氏名	　	
	4	住所	　	
		氏名	　	
	5	住所	　	
		氏名