様式第9号(第14条関係)

希少野生生物保護区内既着手行為届出書

年　　月　　日　

　徳島県知事　殿

郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　希少野生生物保護区が指定された時において当該希少野生生物保護区の区域内で既に徳島県希少野生生物の保護及び継承に関する条例第21条第1項各号に掲げる行為に着手していたので，同条第5項の規定により，次のとおり届け出ます。
希少野生生物保護区の名称	　	
行為の種類	　	
行為の目的	　	
行為の場所	市郡　　　　町村　大字　　　　字　　　　番地(地先)　	
行為地及びその付近の状況	　	
行為の施行方法	　	
関連行為の概要	　	
行為の着手及び完了(予定)の年月日	着手年月日	年　　月　　日　　　　　　　	
	完了(予定)年月日	年　　月　　日　　　　　　　	
備考	　	

注1　「行為の種類」欄には，徳島県希少野生生物の保護及び継承に関する条例(平成18年徳島県条例第18号。以下「条例」という。)第21条第1項各号に掲げる行為の区分により行為の種類を記載すること。
　2　「行為の目的」欄には，当該行為の目的のほか，その必要性を具体的に記載すること。
　3　「行為地及びその付近の状況」欄には，地形，植生等の状況を記載することとし，その詳細については，添付書類に表示すること。
　4　「行為の施行方法」欄には，次に掲げる行為の区分に応じ，それぞれに定める事項について記載すること。
　　(1)　条例第21条第1項第1号に掲げる行為　工作物の種類，敷地面積，規模，構造及び主要材料
　　(2)　条例第21条第1項第2号に掲げる行為　施行面積及び工事の方法
　　(3)　条例第21条第1項第3号に掲げる行為　鉱物又は土石の種類，採掘又は採取の量，採掘又は採取の設備及び土地の形状を変更する箇所の面積
　　(4)　条例第21条第1項第4号に掲げる行為　埋立て又は干拓の面積及び工事の方法
　　(5)　条例第21条第1項第5号に掲げる行為　水位又は水量の増減の原因となる行為，水位又は水量の増減の及ぶ範囲，水位又は水量の増減を及ぼす時期及び量並びに使用する設備
　　(6)　条例第21条第1項第6号に掲げる行為　伐採種別，伐採樹種，伐採面積，伐採木竹の樹齢(皆伐の場合は，平均樹齢)，伐採木竹の胸高直径(皆伐の場合は，平均胸高直径)，伐採材積及び伐採設備
　　(7)　条例第21条第1項第7号に掲げる行為　捕獲等をする物の種類及び数量並びに捕獲等の方法
　　(8)　条例第21条第1項第8号に掲げる行為　汚水又は廃水の水質，排出時期及び量並びに排水設備
　　(9)　条例第21条第1項第9号に掲げる行為　車馬，動力船又は航空機の種類及びその数，使用又は着陸させる土地の範囲及び面積並びに使用又は着陸の方法
　　(10)　条例第21条第1項第10号に掲げる行為　捕獲等をする物の種類及び数量並びに捕獲等の方法
　　(11)　条例第21条第1項第11号に掲げる行為　当該行為に係る個体の種類及び数量並びに当該行為の方法
　　(12)　条例第21条第1項第12号に掲げる行為　散布をする物質の種類，数量及び散布の方法
　　(13)　条例第21条第1項第13号に掲げる行為　その面積及び使用する設備
　　(14)　条例第21条第1項第14号に掲げる行為　使用する器具及び観察の頻度その他の観察の方法
　5　「関連行為の概要」欄には，支障木の伐採，残土処理，工事用仮工作物の設置等当該行為に伴う行為の種類及びその施行方法を記載することとし，その詳細については，添付書類に表示すること。

ちよく

　6　「備考」欄には，他の法令等の規定により，当該行為が行政庁の許可，認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは，その手続の進捗状況を記載すること。