様式第18号(第26条関係)

損失補償請求書

年　　月　　日　

　徳島県知事　殿

郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
請求者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　損失の補償を受けたいので，徳島県希少野生生物の保護及び継承に関する条例第29条の規定により，次のとおり請求します。
補償請求の理由	　	
損失を受けた額	　	
請求する補償額	　	
請求額の内訳	　	
備考