様式第20号(第28条関係)

回復事業認定申請書

年　　月　　日　
　徳島県知事　殿

郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
主たる事業(法人の場合のみ記載すること。)　

　回復事業に係る認定を受けたいので，徳島県希少野生生物の保護及び継承に関する条例施行規則第28条第1項の規定により，次のとおり申請します。
回復事業の対象となる指定希少野生生物(希少野生生物群)の種名	　	
回復事業の目的	　	
回復事業を実施しようとする区域	　	
回復事業の概要	　	
回復事業を開始しようとする年月日	年　　　月　　　日　　　　　　　　　	
備考	　	
注1　「回復事業の目的」欄には，当該回復事業の目的を具体的に記載すること。
　2　「回復事業を実施しようとする区域」欄には，当該回復事業を行う市町村，大字，字，地番等を記載することとし，当該区域が希少野生生物保護区，緩衝地区，文化財等に指定されている場合にあっては，その旨も記載すること。
　3　「回復事業の概要」欄には，個体数の維持又は回復のための手法，生息地又は生育地の維持又は再生のための手法等について，その概要を記載すること。
　4　「備考」欄には，次の事項を記載すること。
　　(1)　回復事業の実施に土地の所有者又は占有者の承諾を要するものであるときは，その承諾の状況
　　(2)　回復事業の実施に関係する法令等及び計画がある場合には，その名称その他参考となる事項
　　(3)　申請者が過去に徳島県希少野生生物の保護及び継承に関する条例(平成18年徳島県条例第18号)に基づく許可を受けた者である場合にあっては，その旨並びに当該許可の日付，番号及び当該許可に付された条件