様式第23号(第31条関係)

希少野生生物保護巡視員等認定申請書

年　　月　　日　

　徳島県知事　殿

郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人その他の団体にあっては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　希少野生生物保護巡視員(希少野生生物保護巡視団体)としての認定を受けたいので，徳島県希少野生生物の保護及び継承に関する条例施行規則第31条第1項の規定により，次のとおり申請します。
巡視等を行う対象となる種	　	
巡視等を行う地域	　	
保護活動に関する実績	　	
備考	　	
注1　「巡視等を行う地域」欄には，市町村，大字，字，地番等を記載することとし，当該地域が希少野生生物保護区，緩衝地区，文化財等に指定されている場合にあっては，その旨も記載すること。
　2　「保護活動に関する実績」欄には，これまでの野生生物をはじめとする自然環境に関係する保護活動について記載することとし，実績が無い場合はその旨を記載すること。
　3　「備考」欄には，申請者が過去に徳島県希少野生生物の保護及び継承に関する条例(平成18年徳島県条例第18号)に違反して罰せられたことがあるものである場合にあっては，その旨を記載すること。