様式第一号の九の二(相続人代表者届出書)(第一条の三関係)
相続人代表者	指定
変更	届出書	
被相続人	死亡時の住所	　	
	氏名	　	
	死亡の年月日	　　　年　　月　　日	
相続人	住所	氏名	法人番号	被相続人との続柄	相続分	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
　次の者を相続人の代表者に	指定
変更	しましたので，地方税法第9条の2第1項の規定により届け出ます。
	
　　　　　　　　年　　月　　日	
徳島県東部県税局長
徳島県　総合県民局長	殿	
　	
相続人代表者	住所	　	
	氏名	　	
備考　届出書には，各相続人の署名をすること。