様式第一号の九の三十八(納税管理人申請書)(第一条の七の二十一関係)
納税管理人申請書	
納税管理人	住所
(電話番号)	　	職業
(業種)	　	
	氏名	　	生年月日	年　　　月
日　生	
　私の納付(納入)すべき徴収金について納税に関する一切の事項を処理させるため，上記の者を納税管理人に定めたいので，徳島県税条例第15条第1項の規定により申請します。
　　　　年　　月　　日	
　　徳島県東部県税局長
　　徳島県　　総合県民局長	殿	
納税義務者
（特別徴収義務者）
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号又は法人番号　　　　　　　　　
納税管理人
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名