様式第一号の九の三十九(納税管理人選定免除認定申請書)(第一条の七の二十一関係)
納税管理人選定免除認定申請書	
理由	　	
住所(所在地)以外の連絡先	事務所，事業所等の名称	　	
	事務所，事業所等の場所	　	電話番号	　	
　徳島県税条例第15条第2項の認定を受けたいので，申請します。
　　　　年　　月　　日	
　　徳島県東部県税局長
　　徳島県　　総合県民局長	殿	
納税義務者
（特別徴収義務者）
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者の氏名)　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号又は法人番号　　　　　　　　　　　	
備考　「住所(所在地)以外の連絡先」欄は，住所(所在地)以外に連絡先がある場合に記載すること。