様式第一号の九の四十(納税管理人異動届出書)(第一条の七の二十一関係)
納税管理人異動届出書	
異動事項	異動前	　	異動年月日	　	
	異動後	　	理由	　	
　　　　　　年　　月　　日に申告(申請)した納税管理人について上記のとおり異動がありましたので，届け出ます。
　　　　年　　月　　日	
　　徳島県東部県税局長
　　徳島県　　総合県民局長	殿	
納税義務者
(特別徴収義務者)
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号又は法人番号　　　　　　　　　　　
納税管理人
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名