様式第5号(ゴルフ場利用税納入申告書)(第5条関係)
　	年　　月分ゴルフ場利用税納入申告書	
	年　　月　　日	ゴルフ場	名称	　	
	　　徳島県東部県税局長
　　徳島県　　総合県民局長	殿		所在地	　	
	　　徳島県税条例第26条の規定により，次のとおり申告します。		等級	級	
		特別徴収義務者	登録番号	　	
			住所(所在地)	　	
			氏名(名称)		
			法人番号		
	特別徴収期間	　　　　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで	
	納入場所	　	
	申告納入すべき税額の算出	
	利用人員	1人1日当たりの税率	税額	摘要	
	人	円	円	　	
　　備考　様式第12号のゴルフ場利用日計表の写しを添付してください。