様式第十九号の二の五の四(法第百四十四条の五の課税免除申請書)(第二十三条の十の十二関係)
地方税法第144条の5の課税免除申請書	
引取りの種類	地方税法第144条の5	第1号
第2号	該当	
引取りをする数量	リットル　　　　　	
引取りをする日又は予定日	年月日	
添付書類	事実を証する書類	
　上記の軽油の引取りについて，課税免除の承認を受けたいから申請します。
年　　月　　日　　
　徳島県東部県税局長
　　　　　　　　　　　　殿
　徳島県　総合県民局長
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名(名称及び代表者の氏名)　　　　　
法人番号　　　　　　　　　　　　　　
この申請に応答する係及び氏名並びに電話番号　
(　　局　　番)　
	
切取線	
　第　　　　　　号
軽油引取税の課税免除承認書
　(申請者の氏名(名称及び代表者の氏名))
　　　　　　　　　　の引取りに係る軽油　　　　　　　リットルは，地方税法第144条	
の5	第1号
第2号	該当の引取りであるので，課税免除を承認します。	

　　　　年　　月　　日
	
徳島県東部県税局長
徳島県　　総合県民局長	　印