様式第19号の2の5の5(軽油引取税特別徴収義務者登録(変更)申請書)(第23条の10の15関係)
(表)
軽油引取税特別徴収義務者登録(変更)申請書	登録番号	
	　	

年　　月　　日　
	申請者	特別徴収義務者	住所
(所在地)	　	
　徳島県東部県税局長
　徳島県　　総合県民局長	殿			氏名(名称及び代表者の氏名)	 	
　　徳島県税条例第43条	第1項
第2項	の規定に					
　より，軽油引取税の特別徴収義務者とし	この申請に応答する係及び氏名並びに電話番号	(　 局 　　番)	
　ての	登録
登録の変更	を申請します。			
　	個人番号又は法人番号		
	務所又は事業所
県内の主たる事	所在地	　	
		名称	　	
　した元売業者
　販売契約を締結	住所
(所在地)	　	の種類
取扱石油製品	燃料油	　	
	氏名
(名称)	　				
	油槽所	所在地	　		油
潤滑	　	
		名称	　		他
その	　	
業者数
取引販売	県内	　	計	　	油槽車(油槽船)の状況	名称	タンクの容量	
	県外	　				　	　	
区分	氏名				
経理責任者	　				
税理士					
危険物取扱責任者	　				
役員	　				
備考　1　県内に事務所又は事業所がある場合は，裏面「県内の事務所又は事業所の明細」欄に記載してください。
　　　2　県内に納入地がある場合は，裏面「県内の納入地等の明細」欄に記載してください。

(裏)
県内の事務所又は事業所の明細	
所在地
(電話番号)	名称	事業開始年月日	事業設備の状況	
(　　　　　　　)	　	年　　月　　日	　	
(　　　　　　　)	　	年　　月　　日	　	
(　　　　　　　)	　	年　　月　　日	　	
(　　　　　　　)	　	年　　月　　日	　	
(　　　　　　　)	　	年　　月　　日	　	
(　　　　　　　)	　	年　　月　　日	　	
(　　　　　　　)	　	年　　月　　日	　	
(　　　　　　　)	　	年　　月　　日	　	
(　　　　　　　)	　	年　　月　　日	　	
県内の納入地等の明細	
納入地	納入を受ける者	
所在地	名称	住所(所在地)	氏名(名称)