様式第19号の2の5の6(軽油引取税特別徴収義務者登録消除申請書)(第23条の10の16関係)
軽油引取税特別徴収義務者登録消除申請書	登録番号	
	　	
年　　月　　日　	申請者	登録特別徴収義務者	住所
(所在地)	　	
　徳島県東部県税局長
　徳島県　総合県民局長	殿					
				氏名(名称及び代表者の氏名)		
　徳島県税条例第43条第3項の規定により，軽油引取税の特別徴収義務者としての登録の消除を申請します。					
	この申請に応答する係及び氏名並びに電話番号	(　　　局　　　番)	
	個人番号又は法人番号	　	

　消除申請の理由