様式第十九号の二の五の十(法第百四十四条の三十一／第四項／第五項／の承認申請書)(第二十三条の十の二十三関係)
法第144条の31	第4項
第5項	の承認申請書	
軽油使用者	住所(所在地)	　	
	氏名	名称及び代表者の氏名	　	
A	免税証の交付を申請した軽油の数量	　	
B	交付された免税証による軽油の数量	　	
C	免税軽油以外の軽油を免税用途に供した理由等	理由	　	
		年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
		数量	リットル　　	
(C)の軽油の引渡しを受けた販売業者	事務所又は事業所所在地	　	
	氏名(名称及び代表者の氏名)	　	
免税証の交付を申請することができなかつた理由	　	

　徳島県税条例施行規則第23条の10の23の規定により上記のとおり申請します。

　　　　　　年　　月　　日
	
　　徳島県東部県税局長
　　徳島県　 総合県民局長	殿	

申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)