様式第19号の2の5の15(徳島県自動車税証紙買受申請書)(第23条の16関係)
決裁欄	年月日	　	
	番号	　	
徳島県自動車税証紙買受申請書	
自動車税証紙の種類	数量	金額	摘要	
100円	枚	円	　	
300円	　	　	　	
500円	　	　	　	
1,000円	　	　	　	
3,000円	　	　	　	
5,000円	　	　	　	
10,000円	　	　	　	
100,000円	　	　	　	
計	　	　	　	
　上記のとおり自動車税証紙を買い受けたいので申請します。
　　　　　年　　月　　日
売りさばき人　　　　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者の氏名)　　　　　　　

　　　　　徳島県知事　　　　殿