様式第19号の2の5の16(自動車税証紙代金収納計器始動票札交付申請書)(第23条の21関係)
自動車税証紙代金収納計器始動票札交付申請書

年　　月　　日　

　徳島県知事　殿

収納計器取扱者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者の氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり始動票札を交付してください。	
　	始動票札番号	入力された金額	　	
	　	円　		
	　	　		
	　	　		
	　	　		
	　	　		
	合計金額	　		
注意事項　「始動票札番号」欄は，記入しないこと。