様式第十九号の二の六(自動車税種別割納付義務免除申告書)(第二十四条関係)
自動車税種別割納付義務免除申告書
年　　月　　日
　　徳島県東部県税局長　　　　殿
売主　　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者の氏名)　　　
個人番号又は法人番号　　　　　　　
　　地方税法第11条の9第2項の規定の適用をしてくださるよう申告します。
　1　買主　　住所(所在地)
　　　　　　　氏名(名称及び代表者の氏名)
　2　自動車登録番号
　3　年度及び税額　　　年度　　　　円
　4　事実を証する書類　　別添のとおり