様式第十九号の五(鉱区税納税証明書交付申請書)(第二十六条の二関係)
鉱区税納税証明書交付申請書	
鉱区所在地	　	
種別	　	登録番号	　(国)
　　　試採掘権登録第　　　　号
　県	
面積又は延長	アール
メートル	税額	　年度分　　円(未納、納付済み)
　年度分　　円(未納、納付済み)
　年度分　　円(未納、納付済み)	
滞納の理由	　	
　鉱業法施行規則第4条の2又は第20条第4項の規定により，上記の鉱区税納税証明が必要でありますから，証明書の交付を申請します。
　　　年　　月　　日	
　徳島県東部県税局長
　徳島県　総合県民局長	殿	
　	
県　　　　市　　　　	町
村	番地	
　	
　	鉱業権者又は鉱業代理人	氏名　　　　　　　　　	
鉱業権者の個人番号又は法人番号