様式第32号(第36条関係)

試験研究のための鉱物の採掘等通知書

年　　月　　日　
　徳島県知事　殿

郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
通知者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
試験研究機関の名称及び長の氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　試験研究のために鉱物の採掘(土石の採取)を行うので，徳島県希少野生生物の保護及び継承に関する条例施行規則第33条第1項第2号ロの規定により，次のとおり通知します。
希少野生生物保護区の名称	　	
行為の場所	市郡　　　　町村　大字　　　　字　　　　番地(地先)	
行為地及びその付近の状況	　	
行為の施行方法	　	
関連行為の概要	　	
行為による影響の軽減の方法	　	
行為の着手及び完了の予定年月日	着手予定年月日	年　　月　　日	
	完了予定年月日	年　　月　　日	
備考	　	
注1　「行為地及びその付近の状況」欄には，地形，植生等の状況を記載することとし，その詳細については，添付書類に表示すること。
　2　「行為の施行方法」欄には，鉱物又は土石の種類，採掘又は採取の量，採掘又は採取の設備及び土地の形状を変更する箇所の面積を記載すること。
　3　「関連行為の概要」欄には，支障木の伐採，残土処理，工事用仮工作物の設置等当該行為に伴う行為の種類及びその施行方法を記載することとし，その詳細については，添付書類に表示すること。
　4　「行為による影響の軽減の方法」欄には，指定希少野生生物等の個体の生息又は生育への当該行為の影響を軽減するための方法を記載することとし，その詳細については，添付書類に表示すること。

ちよく

　5　「備考」欄には，他の法令等の規定により，当該行為が行政庁の許可，認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは，その手続の進捗状況を記載すること。