第16号様式(第19条関係)
(表面)
　　No.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　学校医等公務災害補償記録簿
災害補償通知書
　　　年　月　日　第　　号	11　補償基礎額	金額　　　　　　　　　円
　　　　年　　月　　日決定	　	　　　　　年　　　月　　　日支払	
				葬祭を行つた者の氏名及び死亡した学校医等との続柄又は関係	
1被災した学校医等
氏名
生年月日	年　　月　　日生	12　故意の犯罪行為等による制限の有無及び制限期間	□有　　□無			
			　　　　年　　月　　日まで
□休業補償
□傷病補償年金
□障害補償	17　障害補償年金差額一時金	金額　　　　　　　　　　　　円	
					　　　　　年　　　月　　　日支払	
2　住所	　					
		13　傷病補償年金	等級　第　　　級　　　号
　　　年　月　日支給決定			
	　				受給権者	氏名	死亡した学校医等との続柄	
3　職種	　	14　障害補償	□年金　□一時金					
						　	　	
4　学校名	　		等級　第　　　級　　　号
□準用　□併合繰上げ
□加重			　	　	
						　	　	
5　災害発生の状況とその原因		□年金額
□一時金額	円					
				18　障害補償年金前払一時金	金額　　　　　　　　　　　　円	
		　　　年　月　日	支給決定
支払			
					　　　　　年　　　月　　　日支払	
	15　遺族補償	□年金　□一時金	19　遺族補償年金前払一時金	金額　　　　　　　　　　　　円	
		□年金額
□一時金額	円			
					　　　　　年　　　月　　　日支払	
6　傷病名	　		　　　年　月　日	支給決定
支払	20　厚生年金保険等の受給関係	□　　　年金が支給されている。
□支給されていない。	
7　負傷発病年月日	　　　　年　月　日		受給権者	氏名	死亡した学校医等との続柄又は関係		支給されている年金の年額	円	
8　傷病等級該当年月日	　　　　年　月　日			　	　		支給されることになつた年月	　　　　年　　月	
				　	　		年金証書の記号番号	　	
9　治ゆ年月日	　　　　年　月　日								
				　	　		所轄社会保険事務所等	　	
10　死亡年月日	　　　　年　月　日	16　葬祭補償	金額　　　　　　　　円	21　備考	

(裏面)
(　　　　　　　　　　年度分)
22　　療養補償	23　　休業補償	24　　備考	
支払年月日	療養期間	金額	支払年月日	日数	金額	補償基礎額	　	
・　　・	　	円	・　　・	日	円	円		
・　　・	　	円	・　　・	日	円	円		
・　　・	　	円	・　　・	日	円	円		
・　　・	　	円	・　　・	日	円	円		
・　　・	　	円	・　　・	日	円	円		
・　　・	　	円	・　　・	日	円	円		
・　　・	　	円	・　　・	日	円	円		
・　　・	　	円	・　　・	日	円	円		
・　　・	　	円	・　　・	日	円	円		
・　　・	　	円	・　　・	日	円	円		
・　　・	　	円	・　　・	日	円	円		
・　　・	　	円	・　　・	日	円	円		
計	　	円	計	日	円	　		
本年度までの累計	　	円	本年度までの累計	日	円	　		
　記入要領
　　1　この記録簿は，学校医等の災害が公務上のものであると認定された場合に作成し，補償が完結するまで順次必要事項を記入するものとする。
　　2　「5　災害発生の状況とその原因」の欄には，具体的に記入すること。
　　3　「6　傷病名」の欄には，災害発生当時の傷病名及び傷病部位並びに当該傷病に起因して二次的に発生した公務上の傷病がある場合には，その傷病名及び傷病部位を記入すること。
　　4　「11　補償基礎額」の欄には，最初に決定した補償基礎額とその決定年月日を記入すること。
　　5　「12　故意の犯罪行為等による制限の有無及び制限期間」の欄には，故意の犯罪行為又は重大な過失の有無について該当する□にレ印を記入し，故意の犯罪行為又は重大な過失がある場合には，療養を開始した日から起算して3年の期間の満了する日を記入すること。制限を受ける補償の種類については，該当する□にレ印を記入すること。
　　6　「13　傷病補償年金」の欄の等級については，政令別表第2に規定する等級及び障害の状態欄に規定する番号を記入すること。
　　7　「14　障害補償」の欄には，次のように記入すること。
　　　(1)　補償の種類については，該当する□にレ印を記入すること。
　　　(2)　等級については，政令別表第3の等級欄に規定する等級及び同表の障害欄に規定する番号を記入し，等級が政令第5条第5項により決定された場合には，「準用」の□に，等級が政令第5条第3項により決定された場合には，「併合繰上げ」の□に，政令第5条第6項により障害補償を行つた場合には「加重」の□にレ印を記入すること。
　　　(3)　金額については，年金の場合は「年金額」の□にレ印を記入し，その年額を記入し，一時金の場合は「一時金額」の□にレ印を記入し，その金額を記入すること。
　　　(4)　支給決定又は支払決定の年月日については，年金の場合は支給を決定した年月日を，一時金の場合は支出を決定した年月日を記入すること。
　　　　　なお，「15　遺族補償」の欄中の支給決定又は支払の年月日の記入についても，同様とすること。
　　8　「16　葬祭補償」，「17　障害補償年金差額一時金」，「18　障害補償年金前払一時金」，「19　遺族補償年金前払一時金」，「22　療養補償」及び「23　休業補償」の欄の支払年月日については，支出を決定した年月日を記入すること。
　　9　「休業補償」の欄中補償基礎額の項については，補償基礎額の改定が行われる都度，その額を記入すること。
　　10　「24　備考」の欄には，症状の経過，療養補償の内容等について必要な事項を記入すること。
　　11　療養補償又は休業補償を第2年度以降に継続して行う場合には，この記録簿の裏面と同様の様式のものを追加して用いるものとすること。この場合，同一年度の予算から支出されるものは同一の面に記入すること。