様式第1号(第3条関係)
　その1
(表)
奨学金貸与申請書

年　　月　　日

　　徳島県知事　　　　殿

　徳島県奨学金貸与条例の規定による奨学金の貸与を受けたいので，徳島県奨学金貸与条例施行規則第3条第1項の規定により，次のとおり関係書類を添えて申請します。	
ふりがな
申請者氏名	　	生年月日	年　　月　　日生	
	　			
申請者住所	〒	電話	自宅：
携帯：	
家族の住所	〒	電話	自宅：
携帯：	
在学中の学校	立　　　　学校　　　　課程　　　　　	科
類	第　　学年	
	通学形態	自宅通学　・　自宅外通学	
	入学年月	年　　　月	卒業予定年月	　　　年　　　月	
在学したことがある学校	立　　　　学校　　　　課程　　　　　	科
類	卒業・修了・中退	
	在学期間	年　　月から　　　年　　月まで	
申請事項	貸与希望月額	円	貸与希望月数	月	
		高等専門学校4・5年　　　　　　　　　円			
奨学金受取用口座	金融機関名	　	本支店名	　	種目	普通	
	口座番号(右詰め)	　	　	　	　	　	　	　	フリガナ
名義	　	
										　	
連帯保証人	ふりがな
氏名	　	生年月日	年　　月　　日生	
		　			
	住所	〒	電話	自宅：
携帯：	
	続柄	　	職業	　	年収	万円	
保証人	ふりがな
氏名	　	生年月日	年　　月　　日生	
		　			
	住所	〒	電話	自宅：
携帯：	
	続柄	　	職業	　	年収	万円	
　注1　この様式は，徳島県奨学生採用候補者として決定を受けた後高等学校等へ進学した者以外の者が貸与の申請を行う場合に使用すること。
　　2　「申請者氏名」欄は，申請者本人が自署すること。
　　3　「家族の住所」欄は，申請者と家族が住所を異にする場合に記入すること。
　　4　「在学したことがある学校」欄は，在学中の学校以外に高等学校，専修学校の高等課程又は高等専門学校に在学したことがある場合に記入すること。
　　5　「貸与希望月額」欄は，在学中の学校，通学形態又は学年の区分に応じ，貸与を希望する額を記入すること。
　　6　「奨学金受取用口座」欄は，申請者本人の口座を記入すること。

(裏)
生計を一にする家族の状況	続柄	氏名	年齢	所得額	備考	
	本人	　	　	円	　	
	　	　	　	円	　	
	　	　	　	円	　	
	　	　	　	円	　	
	　	　	　	円	　	
	　	　	　	円	　	
	　	　	　	円	　	
	　	　	　	円	　	
	人数	人	合計	円	　	
	特別な事情	　	
他の奨学金等の受給又は申請の状況	独立行政法人日本学生支援機構奨学金(貸与型)	受給中・決定済み・申請中・申請予定	
	生活福祉資金
(教育支援費)	受給中・決定済み・申請中・申請予定	
	母子父子寡婦福祉資金貸付金
(修学資金)	受給中・決定済み・申請中・申請予定	
	徳島県高等学校定時制課程及び通信制課程修学奨励金	受給中・決定済み・申請中・申請予定	
　上記の申請について親権者として同意します。
親権者氏名　　　　　　　　　　続柄　　　
親権者氏名　　　　　　　　　　続柄　　　	
　注1　「年齢」欄は，この申請書を提出する年度の4月1日現在の年齢を記入すること。
　　2　「備考」欄は，次の事項を記入し，その内容を証明することができる書類を添付すること。
　　　(1)　障がい者，6月以上の長期療養者又は本人と別居している者にあっては，その旨
　　　(2)　本人以外の就学者にあっては，在学する学校名及び学年
　　3　「特別な事情」欄は，火災，風水害，盗難等の被害世帯である場合にその旨を記入し，その内容を証明することができる書類を添付すること。
　　4　「他の奨学金等の受給又は申請の状況」欄は，現に貸与若しくは貸付けの決定を受け，又は貸与若しくは貸付けの申請をし，若しくは申請をする予定であるものの状況について，該当するものを○で囲むこと。
　　5　「親権者氏名」については，親権者(親権者がいない場合は，後見人その他の保護者)が自署すること。

　その2
(表)
奨学金貸与申請書

年　　月　　日

　　徳島県知事　　　　殿

　徳島県奨学金貸与条例の規定による奨学金の貸与を受けたいので，徳島県奨学金貸与条例施行規則第3条第1項の規定により，次のとおり関係書類を添えて申請します。	
ふりがな
申請者氏名	　	生年月日	年　　月　　日生	
	　			
申請者住所	〒	電話	自宅：
携帯：	
家族の住所	〒	電話	自宅：
携帯：	
在学中の学校	立　　　　学校　　　　　課程　　　　	科
類	第　　学年	
	通学形態	自宅通学　・　自宅外通学	
	入学年月	年　　　月	卒業予定年月	　　　年　　　月	
申請事項	貸与希望月額	円	貸与希望月数	月	
		高等専門学校4・5年　　　　　　　　　　円			
奨学金受取用口座	金融機関名	　	本支店名	　	種目	普通	
	口座番号(右詰め)	　	　	　	　	　	　	　	フリガナ
名義	　	
										　	
連帯保証人	ふりがな
氏名	　	生年月日	年　　月　　日生	
		　			
	住所	〒	電話	自宅：
携帯：	
	続柄	　	職業	　	年収	万円	
保証人	ふりがな
氏名	　	生年月日	年　　月　　日生	
		　			
	住所	〒	電話	自宅：
携帯：	
	続柄	　	職業	　	年収	万円	
　注1　この様式は，徳島県奨学生採用候補者として決定を受けた後高等学校等へ進学した者が貸与の申請を行う場合に使用すること。
　　2　「申請者氏名」欄は，申請者本人が自署すること。
　　3　「家族の住所」欄は，申請者と家族が住所を異にする場合に記入すること。
　　4　「貸与希望月額」欄は，在学中の学校，通学形態又は学年の区分に応じ，貸与を希望する額を記入すること。
　　5　「奨学金受取用口座」欄は，申請者本人の口座を記入すること。

(裏)
他の奨学金等の受給又は申請の状況	独立行政法人日本学生支援機構奨学金(貸与型)	受給中・決定済み・申請中・申請予定	
	生活福祉資金
(教育支援費)	受給中・決定済み・申請中・申請予定	
	母子父子寡婦福祉資金貸付金
(修学資金)	受給中・決定済み・申請中・申請予定	
	徳島県高等学校定時制課程及び通信制課程修学奨励金	受給中・決定済み・申請中・申請予定	
　上記の申請について親権者として同意します。
親権者氏名　　　　　　　　　　続柄　　　
親権者氏名　　　　　　　　　　続柄　　　	
　注1　「他の奨学金等の受給又は申請の状況」欄は，現に貸与若しくは貸付けの決定を受け，又は貸与若しくは貸付けの申請をし，若しくは申請をする予定であるものの状況について，該当するものを○で囲むこと。
　　2　「親権者氏名」については，親権者(親権者がいない場合は，後見人その他の保護者)が自署すること。