様式第4号(第3条の2関係)
奨学金貸与事前申請書
年　　月　　日　
　　徳島県知事　　　　殿

　高等学校等へ進学後は徳島県奨学金貸与条例の規定による奨学金の貸与を受けたいので，徳島県奨学金貸与条例施行規則第3条の2第1項の規定により，次のとおり関係書類を添えて申請します。	
ふりがな
申請者氏名	　	生年月日	年　　月　　日生	
	　			
申請者住所	〒	電話	自宅：
携帯：	
在学中の学校	立　　　　　　　　学校	
進学を希望する学校	種別	国公立・私立	通学形態	自宅通学・自宅外通学	
	所在	県内・県外	貸与希望月額	円	
生計を一にする家族の状況	続柄	氏名	年齢	所得額	備考	
	本人	　	　	円	　	
	　	　	　	円	　	
	　	　	　	円	　	
	　	　	　	円	　	
	　	　	　	円	　	
	　	　	　	円	　	
	　	　	　	円	　	
	　	　	　	円	　	
	人数	人	合計	円	　	
	特別な事情	　	
　上記の申請について親権者として同意します。
親権者氏名　　　　　　　　　　続柄　　　　
親権者氏名　　　　　　　　　　続柄　　　　	
　注1　「申請者氏名」欄は，申請者本人が自署すること。
　　2　「貸与希望月額」欄は，進学を希望する学校及び通学形態の区分に応じ，貸与を希望する額を記入すること。
　　3　「年齢」欄は，この申請書を提出する年度の4月1日現在の年齢を記入すること。
　　4　「備考」欄は，次の事項を記入し，その内容を証明することができる書類を添付すること。
　　　(1)　障がい者，6月以上の長期療養者又は本人と別居している者にあっては，その旨
　　　(2)　本人以外の就学者にあっては，在学する学校名及び学年
　　5　「特別な事情」欄は，火災，風水害，盗難等の被害世帯である場合にその旨を記入し，その内容を証明することができる書類を添付すること。
　　6　「親権者氏名」については，親権者(親権者がいない場合は，後見人その他の保護者)が自署すること。