様式第13号(第10条関係)
(表)
奨学金借用証書	
　	収入印紙	　	百万	十万	万	千	百	十	円	　	
		借用金額	　	　	　	　	　	　	　	　	

　徳島県奨学金貸与条例の規定に基づき，上記の金額を借用しました。
　つきましては，関係諸規程を守り，裏面の奨学金返還明細のとおり，滞りなく返還するものとし，後日，返還方法を変更する場合には，事前に届け出ます。
　また，不履行が生じた場合において，本人，連帯保証人及び保証人に対し，源泉徴収票，所得証明書等の写しの提出を求められた場合は，提出いたします。
　なお，分割金の支払を2回以上怠り，かつ，その額が金10万円に達したときには，履行期限を繰り上げられ，残元金に対する延滞利息(年3パーセント)の支払を命じられても，異議ありません。
　なお，訴訟の必要が生じたときは，訴額のいかんにかかわらず，徳島簡易裁判所を専属的合意管轄裁判所とすることとします。

　　　　　年　　月　　日

本人　　　　　　　　　　印
(奨学金の貸与を受けた者)　　　　　　　　　　　
連帯保証人　　　　　　　　　　印

保証人　　　　　　　　　　印

　　徳島県知事　　　　殿	
貸与を受けたときの学校	　　　　　　立　　　　　　学校　　　　　　課程	科
類	
貸与期間	年　　　月から　　　年　　　月まで	
貸与終了理由	卒業・満了・取消し・辞退	
　注1　「本人」については，奨学金の貸与を受けた者本人が自署押印すること。
　　2　「連帯保証人」については連帯保証人が，「保証人」については保証人が自署押印すること。なお，押印には実印を使用すること。
　　3　貸与申請時と連帯保証人又は保証人が異なる場合は，連帯保証人(保証人)変更届(様式第9号)を併せて提出すること。

(裏)
奨学金返還明細	
返還方法	【納入通知書】
　　イ　月賦
　　ロ　半年賦(　　月・　　月)
　　ハ　年賦(　　月)
　　ニ　一括(　　月)
【口座振替】
　　ホ　月賦	
	返還用口座	金融機関名	　	本支店名又は記号	　	種目	普通	
		口座番号
(右詰め)	　	　	　	　	　	　	　	　	フリガナ
名義	　	
												　	
返還計画	返還総額	円	
	返還期間	年　　　月から　　　年　　　月まで	
	返還毎期額	円(最終回　　　　　　　　　円)	
	返還回数	回	
本人	ふりがな
氏名	　	生年月日	年　　月　　日生	
		　			
	住所	〒	電話	自宅：
携帯：	
	進学先又は就職先	名称	　	
		所在地	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
連帯保証人	ふりがな
氏名	　	生年月日	年　　月　　日生	
		　			
	住所	〒	電話	自宅：
携帯：	
	続柄	　	職業	　	年収	万円	
保証人	ふりがな
氏名	　	生年月日	年　　月　　日生	
		　			
	住所	〒	電話	自宅：
携帯：	
	続柄	　	職業	　	年収	万円	
　注1　「返還方法」欄は，イからホまでのうち選択するものを○で囲むこと。なお，ロからニまでを選択する場合は括弧内に返還月を記入し，ホを選択する場合は金融機関において所定の手続を行い，「返還用口座」欄を記入すること。
　　2　「住所」欄は，都道府県名からアパート(マンション)名まで省略せずに記入すること。