様式第二号(第二十五条関係)	
　注
　　一　保護者等の元から通学できない者にあつては、「身元引受人」についても署名をすること。
　　二　本人が成年に達し、独立の生計を営んでいる場合は、「保護者等」及び「身元引受人」について署名を要しない。	
　　　　誓約書

　私は、この度貴校への入学を許可されましたので、貴校の規則を堅く守ることを誓います。

本人(自署)　　　　　　　　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　

　私は、本人に貴校の規則を堅く守らせるとともに、在学中本人の身上に関する一切の責任を引き受けることを誓います。

保護者等(自署)　　　　　　　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　　　　　　　
本人との関係　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

身元引受人(自署)　　　　　　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　　　　　　　
本人との関係　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日

　徳島県立　　　　　学校長　殿