様式第一号の九の三十六(過誤納金等還付請求書)(第一条の七の二十関係)
決裁欄(命令)	年度	　	
	一般会計		
決裁欄(出納)	款	　		
	項			
	目			
支払通知年月日	　	支払命令年月日	　	節			
支払通知番号	　	支払方法	　	備考	　		
過誤納金等還付請求書		
金額	金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円		
内訳		
年度	第	月
期	分	税		
過誤納金額	納付又は納入した徴収金額	円	還付加算金	起算日	年　　月　　日		
						書類受付月日係員印	
				還付年月日	年　　月　　日		
	上記のうち徴収すべき金額	円					
				日数	日	　	
	差引過誤納金額	円		還付加算金額	円		
						　	
　上記の過誤納金等の還付を請求します。
　　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
個人番号又は法人番号　　　　		
	　	
	書類返付月日係員印	
　徳島県東部県税局長
　徳島県　総合県民局長	殿	　	
		　	
　上記の金額領収しました。
　　　　　　　年　　月　　日
氏名　　　　　　　　　　　
　出納機関　　殿		
	　	
	収納整理簿