様式第一号の九の四十一(申告等の期限延長申請書)(第一条の七の二十二関係)
　	※処理事項	審査	許可	整理番号	課税番号	決裁欄	
		　	期限
年　月　日	　	　		
申告等の期限延長申請書	
税目等	　　　　　　　期　　　　　税
　　　年度　　月
　　　　　　　随時　　　　税額　　　　　円	
期限の延長を申請する申告等の名称	　	
納期限又は申告等の期限	　　　　　年　　　　月　　　　日限り	
延長を申請する期限	　　　　　年　　　　月　　　　日限り	
延長の理由	　	
　徳島県税条例第17条第2項の規定により，上記のとおり申請します。
　　　　年　　月　　日	
　　徳島県東部県税局長
　　徳島県　　総合県民局長	殿	
納税者
(特別徴収義務者)
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号又は法人番号　　　　　　　　	
備考　1　延長の理由を証する書類を添付すること。
　　　2　「※処理事項」欄は，申請者において記載することを要しないこと。