別記様式(第5条関係)
使用料納入時期	前納
後納	　	決裁欄	

　徳島県立図書館利用許可申請書	※受付番号	　	
　徳島県知事　殿
　次のとおり利用したいので，申請します。	
申請年月日	年　　月　　日	※許可年月日	年　　月　　日	
申請者	　住所
　氏名	※　　区分	一般	
	　	法人その他の団体にあっては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	　			
					営利	
	　電話			
利用の目的
(行事の名称)	　	利用(入場)予定人員	人	入場料等の額
(1人につき)	円	
利用しようとする施設等	利用の日時	※使用料の額	
　	年　　月　　日(　)　　時　　分～　　時　　分	円	
　	年　　月　　日(　)　　時　　分～　　時　　分	円	
　	
　	年　　月　　日(　)　　時　　分～　　時　　分	円	
　	年　　月　　日(　)　　時　　分～　　時　　分	円	
※　　備考	　	計	円	
	　	
注意事項　　※印の欄には，記入しないこと。