様式第1号(第3条関係)

獣医師修学資金貸与申請書

年　　月　　日

　　徳島県知事　　　　殿

申請者(本人)　氏名　　　　　　　　　　印

　徳島県獣医師修学資金貸与条例第2条の規定による獣医師修学資金の貸与を受けたいので，次のとおり関係書類を添えて申請します。
　なお，貸与を受けることとなった上は，徳島県獣医師修学資金貸与条例及び同条例に基づく規則の規定を遵守するとともに，知事の指示に従い，同条例に規定する期間，県の機関において獣医師の業務に従事することを誓います。
本人	ふりがな
氏名	　	大学名	大学

学部　　　学科

第　　　学年	
	生年月日及び年齢	年　　月　　日生
(満　　　歳)			
	住所及び電話番号	
電話　　　(　　　)　　　　	
	帰省先の住所及び電話番号	
電話　　　(　　　)　　　　	
	貸与を受けようとする期間	年　　月から　　年　　月まで(　　年)	
連帯保証人	ふりがな
氏名	
印	年齢	
歳	申請者との関係	　	
	住所及び電話番号	
電話　　　(　　　)　　　　	
	ふりがな
氏名	
印	年齢	
歳	申請者との関係	　	
	住所及び電話番号	
電話　　　(　　　)　　　　	
　備考　次の書類を添付すること(貸与を受けようとする年度に大学に入学した者にあっては，3の書類を除く。)。
　　1　大学の在学証明書
　　2　推薦書(様式第2号)
　　3　成績証明書
　　4　その他知事が必要と認める書類