様式第1号(第5条関係)
　その1
個人情報取扱事務登録簿
登録年月日	　　年　　月　　日	変更年月日	　　年　　月　　日	
個人情報取扱事務の名称	　	
個人情報取扱事務の目的	　	
　	根拠法令等	　	
個人情報の対象者の範囲	　	
個人情報の記録項目	基本的事項
	　□個人識別符号　　□氏名　　□性別　　□生年月日・年齢
　□住所・電話番号　□国籍・本籍(都道府県名のみ)　　□その他(　　　　　)	
	家庭生活
	　□家族状況　　□親族関係　　□婚姻歴
　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	社会生活
	　□職業・職歴　　□学業・学歴　　□資格・免許　　□賞罰　□成績・評価
　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	財産収入
	　□資産状況　　□収入・所得　　□納税状況　　□公的扶助　　□取引状況
　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	要配慮個人情報	　□人種　　□信条　　□社会的身分　　□病歴　　□犯罪の経歴
　□犯罪により害を被った事実　　□心身の機能の障害　　□健康診断等の結果
　□医師等による指導・診療・調剤　　□刑事事件に関する手続
　□少年の保護事件に関する手続	
	その他
	　□意見・要望　□相談内容　　□趣味・し好
　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
個人情報の収集先	　□　本人　　　□　本人以外	
	本人以外の区分
	　□実施機関内部　□県の機関(議会を除く。)
　□他の官公庁　　□私人・民間団体
　□刊行物等　　　□その他(　　　　　　　　　　　)	
個人情報(個人関連情報を含む。)の利用又は提供先	□実施機関内部　□県の機関(議会を除く。)
□他の官公庁　　□私人・民間団体　□その他(　　　　　　　　)	
個人情報を取扱う業務に従事する者	□　職員　　　　□　業務委託を受けた者　　　□　再委託を受けた者
□　指定管理者　□　約款による外部サービス提供者　　□その他(　)	
個人情報が取扱われる場所	□実施機関の庁舎内　□県内　　□国内　　□外国	
個人情報の取得及び保有の状況	年間の取得件数(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
保有期間(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
個人情報ファイル簿の有無	　□　有　□　無	
備考	　	
　注　この様式は，個人情報取扱事務(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律(平成25年法律第27号)第2条第9項に規定する特定個人情報ファイルを取り扱う事務を除く。)について登録する場合に使用すること。

　その2
個人情報取扱事務登録簿(特定個人情報ファイル用)
登録年月日	　　年　　月　　日	変更年月日	　　年　　月　　日	
個人情報取扱事務の名称	　	
特定個人情報ファイルの名称	　	
個人情報取扱事務の目的	　	
　	根拠法令等	　	
特定個人情報の対象者の範囲	　	
特定個人情報の記録項目	基本的事項	　□個人番号　　□個人番号対応符号　　□個人識別符号(個人番号を除く。)
　□氏名　　□性別　　□生年月日・年齢　　□住所・電話番号
　□国籍・本籍(都道府県名のみ)　　　□その他(　　　　　　　　　　　　　)	
	家庭生活	　□家族状況　　□親族関係　　□婚姻歴　　□その他(　　　　　　　　　　)	
	社会生活
	　□職業・職歴　　□学業・学歴　　□資格・免許　　□賞罰　□成績・評価
　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	財産収入
	　□資産状況　　□収入・所得　　□納税状況　　□公的扶助　　□取引状況
　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	要配慮個人情報	　□人種　　□信条　　□社会的身分　　□病歴　　□犯罪の経歴
　□犯罪により害を被った事実　　□心身の機能の障害　　□健康診断等の結果
　□医師等による指導・診療・調剤　　□刑事事件に関する手続
　□少年の保護事件に関する手続	
	その他	　□意見・要望　　□相談内容　　□趣味・し好　　□その他(　　　　　　)	
特定個人情報の収集の状況	収集先
	□本人又は本人の代理人　　□実施機関内部
□県の機関(議会を除く。)　　□行政機関・独立行政法人等
□地方公共団体・地方独立行政法人　　□事業者
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	収集方法
	□紙　　□電子記録媒体(フラッシュメモリを除く。)
□フラッシュメモリ　　□電子メール　　□専用線
□庁内連携システム　　□情報提供ネットワークシステム
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	根拠法令等	　	
特定個人情報の提供又は移転の状況	提供又は移転先

	□本人又は本人の代理人　　□実施機関内部
□県の機関(議会を除く。)　　□行政機関・独立行政法人等
□地方公共団体・地方独立行政法人　　□事業者
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	提供又は移転方法	□紙　　□電子記録媒体(フラッシュメモリを除く。)
□フラッシュメモリ　　□電子メール　　□専用線
□庁内連携システム　　□情報提供ネットワークシステム
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	根拠法令等	　	
特定個人情報ファイルを取り扱う事務の委託又は指定管理者による管理の有無	□　有　□　無	
備考	　	
　注　この様式は，個人情報取扱事務(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律(平成25年法律第27号)第2条第9項に規定する特定個人情報ファイルを取り扱う事務に限る。)について登録する場合に使用すること。