参考様式(第19条関係)

保有個人情報開示実施方法等申出書

年　　月　　日　

　徳島県議会議長　殿

住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　
(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	代理人が法人の場合にあっては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　徳島県議会の保有する個人情報の保護に関する条例第29条第3項の規定に基づき，次のとおり申出をします。
1　保有個人情報(部分)開示決定通知書	　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　　号
	
2　開示の実施を希望する日	　　　　年　　月　　日　　午前・午後
	
3　求める開示の実施方法	閲覧	□全部
□一部(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	複写したものの交付	□全部
□一部(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	その他
(　　　　　)	□全部
□一部(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
4　写し等の送付の希望	　□有　　　　□無
	
注　該当する項目の□にレ印を記入してください。