様式第1号の9の43(納税証明書交付申請書)その2(第1条の8関係)
納税証明書交付申請書
(競争入札参加資格審査申請用)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　長　あて
年　　　月　　　日　
【代理人記入欄】
代理人の方のみ記入してください。
住所

氏名

生年月日
電話番号
納税者との関係

※代理人の方が請求される場合は委任状が必要な場合があります。	住所
(所在地)	　	
	(フリガナ)
氏名又は法人名及び代表者氏名	　	
	生年月日	　	
	電話番号	　	
	※未納の税額がないことの証明については，他の証明書類にて対応させていただく場合がございますのでご了承ください。
※特に，郵送で請求される場合は，未納の税額がないことの証明の対応の可否，手数料の金額及び支払方法等について，請求前に担当部署にご確認ください。	
　下記のとおり，競争入札参加資格審査申請のため納税証明書の交付を申請します。
記
証明書の種類	□　納税証明(都道府県)	□　納税証明(市区町村)	□　未納の税額がない証明
(都道府県・市区町村)	□　滞納処分を受けたことがない証明
(都道府県・市区町村)	
証明を受けようとする税目

(該当する税目にレ点を記入してください。)	□　法人都道府県民税
□　法人事業税及び特別法人事業税
□　個人事業税
□　自動車税(種別割)
□　固定資産税・都市計画税
　　(土地家屋)(東京都23区)
□　固定資産税(償却資産)
　　(東京都23区)
□　その他(　　　　　　　　)	□　個人市区町村民税及び個人都道府県民税
□　法人市町村民税
□　固定資産税・都市計画税
□　軽自動車税(種別割)
□　国民健康保険税
□　その他(　　　　　　　　)	　	　	
証明を受けようとする地方税等の年度	
年度分	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	
年度分	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	　	　	
	
年度分	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	
年度分	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日			
	
年度分	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	
年度分	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日			
証明を受けようとする事項	・納付すべき税額
・納付済額
・未納税額	・納付すべき税額
・納付済額
・未納税額	未納の税額がないこと	次の期間について，滞納処分を受けたことがないこと
自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	
証明書の申請枚数	枚	枚	枚	枚	

備考
(その他)	　	
　※担当部署記載欄
納税証明(都道府県)	税目数	年度	枚	円	合計
〔内現金　　　　円〕

円	確認者	領収担当者印
(サイン)	
納税証明(市区町村)	税目数	年度	枚	円				
未納の税額がない証明	　	　	枚	円				
滞納処分を受けたことがない証明	　	　	枚	円				
□　本人確認	本人確認書類
□　個人番号カード　　□　運転免許証　　□　旅券(パスポート)　□　その他(　　　　　　　　　　　)
□　官公庁発行の身分・資格証明書(顔写真付)〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕	確認者