様式第1号の20の5(不動産(家屋)の取得に係る申告書等)(第1条の21関係)
	市町村受付年月日	※
年　月　日	
	　	

　	不動産(家屋)の取得に係る申告書
不動産取得税(家屋)の課税標準の特例に係る申告書	　	
年　　月　　日　
　　徳島県東部県税局長
　　徳島県　　総合県民局長	殿	

　　□　次のとおり，家屋を取得しましたので申告します。
　　□　特例事由に該当するので，不動産取得税(家屋)の課税標準の特例に係る規定を適用してください。
　　(該当する□にレ印を記入すること。)
　	整理番号	※	
家屋の取得者	住所
(所在地)	　	
	フリガナ	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	氏名
(名称及び代表者の氏名)	　	
個人番号又は法人番号	　	
電話番号	　　　　(　　　　　)	生年月日	年　　　月　　　日生　	
家屋の所在	　	家屋番号	　	
種類	住宅・共同住宅・店舗等併用住宅・事務所・店舗・工場・倉庫・附属家・その他(　　　　　　　　　)	床面積	　　　．　　　m2	
構造	木造・鉄筋コンクリート造・鉄骨造・軽量鉄骨造・プレハブ(木質系・軽量鉄骨系)・その他(　　　　)	住宅部分の床面積	　　　．　　　m2	
取得年月日	年　　　月　　　日	取得原因	建築(新築・増築・改築)・売買・贈与・財産分与・その他(　　　　　　　　　)	
特例事由	1　住宅の建築をした。
2　耐震基準適合既存住宅を自分が住むために取得した。
3　認定長期優良住宅である住宅の新築をした。
4　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　還付金がある場合の還付先
振込口座	銀行・その他(　　　　)　　　　　　支店	預金種別	普通・当座	
口座番号	　	口座名義人
(カタカナ)	　	上記以外の連絡先	　	
　備考　1　※印欄は，記入しないこと。
　　　　2　「種類」欄，「構造」欄及び「取得原因」欄は，該当するものを○で囲むこと。
　　　　3　「特例事由」欄は，不動産取得税(家屋)の課税標準の特例に係る申告をする者のみ記入することとし，該当する番号を○で囲み，併せて特例規定に該当することを証する書類を添付すること。