様式第12号(ゴルフ場利用税の帳簿)(第14条の4関係)
ゴルフ場名　　　　　　　　
年　　　　月分　　　ゴルフ場利用日計表(営業日数　　日)	
日	曜日	課税対象となるもの	課税対象とならない利用人員	総利用人員

①＋④＋⑦＋⑧	税額

③＋⑥	備考	
		通常の税率によるもの	軽減税率によるもの	非課税	その他の利用⑧				
		利用人員

①	税率

②	税額
①×②

③	利用人員	税率

⑤	税額
④×⑤

⑥	18歳未満の者	70歳以上の者	障害者	国民スポーツ大会の参加選手	学校の教育活動の利用者	
計
⑦					
					65歳以上70歳未満の者	早朝利用等の利用者	競技会等の参加選手	
計
④													
1	　	人	円	円	人	人	人	人	円	円	人	人	人	人	人	人	人	人	円	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
30	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
31	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考　1　「課税対象とならない利用人員」のうち「非課税」の欄には，地方税法第75条の2及び第75条の3により非課税となる人員について，それぞれの区分ごとの人員を記載するとともに，当該利用者から提出された非課税利用申出書及び特別徴収義務者において作成した非課税利用者一覧表，国民スポーツ大会のゴルフ競技参加選手証明書並びに学校の教育活動としてのゴルフ場利用証明書を保管しておいてください。
　　　2　「課税対象とならない利用人員」のうち「その他の利用」の欄には，グリーンキーパー等の利用，キャディーの訓練教育のための利用，所属プロ等の利用者の技術指導のための利用その他業務による利用をした人員を記載するとともに，利用者名簿を作成しておいてください。