様式第4号(第19条関係)
　
損害保険契約依頼書
　　年　　月　　日　
企画総務部長　　　　殿
部局長
　次の建物を取得しますから、損害保険の加入を依頼します。
取得予定年月日	所属名	建物の名称	所在地	建物の構造	戸数	棟数	面積	財産台帳価格	備考	
				造	建て	ぶき						
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円