様式第5号(第19条関係)
損害保険契約解除依頼書
　　年　　月　　日　
企画総務部長　　　　殿
部局長
　次の建物を処分しますから、損害保険契約の解除を依頼します。
処分予定年月日	所属名	財産台帳建物番号	建物の名称	所在地	建物の構造	戸数	棟数	面積	備考	
					造	建て	ぶき