様式第3号(第10条関係)
保有個人情報開示請求書
年　　月　　日　
　　徳島県議会議長　殿

住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　
(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	代理人が法人の場合にあっては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　徳島県議会の保有する個人情報の保護に関する条例第20条第1項の規定により，次のとおり保有個人情報の開示を請求します。
1　開示を請求する保有個人情報の名称等
当該保有個人情報が特定できるよう具体的に記入してください。　　　　　　　	　	
2　開示の実施方法
希望する開示の実施方法の番号を○で囲んでください。　　　　　　　　　　	(1)　窓口・事務局における開示
　ア　開示の方法
　　(ア)文書及び図画の場合
　　　□閲覧　　□写しの交付
　　(イ)電磁的記録の場合
　　　□用紙に出力したものの閲覧
　　　□用紙に出力したものの交付
　　　□専用機器により再生したものの視聴
　　　□複写したものの交付
　イ　開示の実施を希望する日　　　　　年　　月　　日
(2)　写し，用紙に出力したもの又は複写したものの送付	
3　開示請求者	　□本人　　　　　□法定代理人　　　□任意代理人	
4　代理人が請求する場合	本人の氏名，住所等	ふりがな
氏名	(　年　月　日生)　	
		住所又は居所	　	
		電話番号	　	
		本人の状況	□未成年　□成年被後見人　□任意代理人委任者	
　注　1　該当する項目の□にレ印を記入してください。
　　　2　本人が請求する場合は，請求の際，本人であることを示す書類(運転免許証，旅券等)を提示し，又は提出してください。
　　　3　代理人が請求する場合は，請求の際，代理人の運転免許証，旅券等の書類及び代理人の資格を証明する書類(戸籍謄本等)を提示し，又は提出してください。
　　　4　代理人が法人の場合は，当該法人の代表者印を押印してください。

※次の欄は，記入しないでください。
請求者の確認

	　□運転免許証　　□旅券
　□個人番号カード又は住民基本台帳カード(住所記載のあるもの)
　□在留カード　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
法定代理人の資格確認
	　□戸籍謄本　□登記事項証明書
　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
任意代理人の資格確認
	　□委任状
　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
備考