様式第12号(第21条関係)

保有個人情報訂正請求書

年　　月　　日　

　　徳島県議会議長　殿

住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　

(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	代理人が法人の場合にあっては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　徳島県議会の保有する個人情報の保護に関する条例第33条第1項の規定により，次のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
1　訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日	　　　　年　　月　　日	
2　訂正請求に係る保有個人情報の開示決定通知書	　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号	
3　開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等	　	
4　訂正請求の趣旨及び理由	(趣旨)

(理由)	
5　訂正請求者	□　本人　　□　法定代理人　　□任意代理人	
6　代理人が請求する場合	本人の氏名，住所等	ふりがな
氏名	(　年　月　日生)	
		住所又は居所	　	
		電話番号	　	
　	　	本人の状況	□未成年　□成年被後見人　□任意代理人委任者	
　注　1　該当する項目の□にレ印を記入してください。
　　　2　本人が請求する場合は，請求の際，本人であることを示す書類(運転免許証，旅券等)及び訂正の内容が事実に合致することを疎明する資料を提示し，又は提出してください。
　　　3　代理人が請求する場合は，請求の際，代理人の運転免許証，旅券等の書類及び代理人の資格を証明する書類(戸籍謄本等)並びに訂正の内容が事実に合致することを疎明する資料を提示し，又は提出してください。
　　　4　代理人が法人の場合は，当該法人の代表者印を押印してください。

　※次の欄は，記入しないでください。
請求者の確認	□運転免許証　　□旅券
□個人番号カード又は住民基本台帳カード(住所記載のあるもの)
□在留カード　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
法定代理人の資格確認	□戸籍謄本　□登記事項証明書
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
任意代理人の資格確認	□委任状
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
備考