様式第18号(第26条関係)

保有個人情報利用停止請求書

年　　月　　日　

　　徳島県議会議長　殿

住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　

(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	代理人が法人の場合にあっては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　徳島県議会の保有する個人情報の保護に関する条例第40条第1項の規定により，次のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
1　利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日	　　　年　　月　　日
	
2　利用停止請求に係る保有個人情報の開示決定通知書	　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号
	
3　開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等	　	
4　利用停止請求の趣旨及び理由	　(趣旨)
□第1号該当→□利用の停止　□消去
□第2号該当→提供の停止
　(理由)	
5　利用停止請求者	□　本人　　□　法定代理人　　□任意代理人	
6　代理人が請求する場合	本人の氏名，住所等	ふりがな
氏名	(　年　　月　　日生)	
		住所又は
居所	　	
　	　	電話番号	　	
		本人の状況	□未成年　□成年被後見人　□任意代理人委任者	
　注　1　該当する項目の□にレ印を記入してください。
　　　2　4の欄中「第1号該当」とは条例第39条第1項第1号に掲げる場合に該当することを，「第2号該当」とは条例第39条第1項第2号に掲げる場合に該当することをいいます。
　　　3　本人が請求する場合は，請求の際，本人であることを示す書類(運転免許証，旅券等)を提示し，又は提出してください。
　　　4　代理人が請求する場合は，請求の際，代理人の運転免許証，旅券等の書類及び代理人の資格を証明する書類(戸籍謄本等)を提示し，又は提出してください。
　　　5　代理人が法人の場合は，当該法人の代表者印を押印してください。

　※次の欄は，記入しないでください。
請求者の確認	　□運転免許証　　□旅券
　□個人番号カード又は住民基本台帳カード(住所記載のあるもの)
　□在留カード　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
法定代理人の資格確認	　□戸籍謄本　□登記事項証明書
　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
任意代理人の資格確認	　□委任状
　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
備考